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【脑卒中*风险患者的围术期麻醉管理问题分析】

——上海市交通大学附属**人民** 姚俊岩

7月11日，上海市交通大学附属**人民**麻醉科副主任姚俊岩教授带来了专题讲座《脑卒中*风险患者的围术期麻醉管理问题分析》，大家受益匪浅。

     围术期脑卒中是指术中或术后30天内发生的缺血性或出血性脑梗塞。近30年脑卒中发病率呈现上升趋势，其发病率与手术类型相关，心**手术和**外科手术*发。

脑内灌注存在2个薄弱区，分别是皮层分水岭和内分水岭，是脑卒中的*发区。从病理生理来讲，脑卒中分为出血性和缺血性脑卒中。**上以缺血性脑卒中为*常见，发生率*达60~80%，姚俊岩主任从如何知晓？如何避免？*旦发生，如何降低损失？三方面逐步进行阐述。

*、如何知晓脑卒中？

（*）如何早识别患者*危？危险因素有哪些？

1、患者相关：年龄因素、脑**疾病史、急性肾衰、*凝状态或停用血栓**、COPD\吸烟以及需要**控制的*血压、糖尿病、肥胖、血脂异常等

2、手术相关：麻醉方式、手术类型、手术时长、术中/术后并发症—比如低血压/*血压、房颤、*血糖/低血糖等

（二）如何术中及时识别脑卒中？还需哪些监测技术？

1、经颅多普勒超声（TCD）：可及时有*地发现92%的栓塞，通过早期**可降低60%的脑卒中发生率

2、 脑电双频指数（BIS）：能够反映急性脑缺血的发生；突然下降可能提示脑血流低灌注；持续性异常低下则提示可能发生脑卒中

3、脑氧饱和度监测（rScO2）:有利于早期发现脑血氧饱和度下降；rScO2降低50%并持续50min以上时会导致脑梗*

二、如何避免脑卒中发生？

（*）围术期**的停用？停哪些？怎么停？

1、 *凝药以及*血小板**：根据出血风险以及血栓风险及危害做出平衡合理用药，或者寻找替代**

2、他汀类**停用可能会**严重的心脑**事件发生率；β-受体阻滞剂应避免术前短期使用

（二）麻醉方式和麻醉**的选择

1、恰当的麻醉选择可降低围术期脑卒中风险

2、没有证据表明静脉麻醉药或吸入麻醉药之间有差异

（三)  术中管理

1、术中血压管理是预防脑卒中的关键：非*血压患者术中血压降低不超过基础血压20%；*血压患者建议维持在术前基础血压水平

2、术中血糖的维持

三、*旦发生，如何降低损失？

（*）脑卒中术后早期识别方法

1、NIHSS评分量表：建议对*危患者常规使用

2、FAAST测试表：简单有*的评估，可用于术后早期

3、影像学检查：CT主要用于检查有无脑出血，对缺血性脑卒中敏感性较差

（二）脑卒中的**

心电监测、吸氧、阿司匹林口服、血糖目标**

1、 静脉溶栓：正常3~4.5h以内

2、 机械取栓：正常6h以内

7月18日，本月病例讨论*如既往得到了复旦大学附属中山**薛张纲教授的指导，同时邀请到了复旦大学附属华东**顾卫东教授的出席。

【病例介绍】

两位教授与大家就该患者术后是否发生了ACS？和麻醉管理有关吗？如果再次入院手术需要完善哪些检查？等问题进行了热烈讨论。

【病例讨论】

顾卫东教授总结：

1、该患者为61岁女性，*术前血压偏*及血脂偏*外，术前并无冠心病病史；术中循环管理和术后复苏总体都比较平稳，该患者发生术后胸闷应该和麻醉本身无关。

2、该患者发生术后不适是在回到病房后3h，尤其是午饭后，诱因是不是和患者进食有关，是不是进食后血液再分配，胃肠道血液**，从病**该患者不能诊断ACS，更谈不上发生术后心肌梗塞。当时发病表现为胸闷头晕，也不能诊断为不稳定型心绞痛。

3、从后续的心电图检查看，患者是有心肌缺血的；硝酸甘油含服后症状加重，当时是不是发生了冠脉痉挛？因为硝酸甘油主要作用不是扩张冠脉，其主要是扩张静脉系统，减少回心血液，减少负荷；*旦发生了冠脉痉挛，应该*选钙离子通道阻滞剂更合适。

4、这个患者*外心肌缺血外，并不能排*术后发生心律失常-室性早搏导致的胸闷不适，我们如果进*步跟踪心电图也许能找到答案。

5、后续再次入院**，建议术前完善冠脉造影或冠脉CT，进*步明确冠脉狭窄情况，明确诊断；术前血压也要控制，尤其他汀类**应该服用。如果明确术前冠脉狭窄，建议术中收缩压维持在110mmHg左右，且术中升压*选*氧肾上腺素。

薛张刚教授：发生问题，我们要寻找证据

1、该患者入院和入手术室血压偏*，说明患者术前有*血压，但不严重，从心内科角度讲需要进*步***血压，但从麻醉角度讲并不影响本次麻醉实施。

2、回顾该患者麻醉过程，血流动力学基本稳定，手术时间也比较短，术中镇痛及术后复苏都平稳，因此可以判定这起事件和麻醉过程没有太大关系。

3、轻度心肌缺血*般不会导致患者明显的胸闷等不适症状。如果患者既往没有心律失常，新发心律失常是可以导致患者出现明显的胸闷等不适症状的。该患者服用耳鼻喉科医生开具的**头晕的西比灵等**后缓*了患者胸闷等症状，这个**是否有潜在的**作用，如果当时给患者开具****也许能*决问题。

4、这个患者的心脏问题是客观存在的，术前ECG正常，术后出现了室性早搏且合并有症状，说明这个早搏是病理性的；而且术后ECG有ST-T改变，考虑患者有前降支冠状动脉狭窄，但不严重。该患者的心肌酶是不适症状后3h左右检测的，虽然正常，但仍应继续跟踪心肌酶变*，综上该患者不能诊断为ACS。

5、患者是否发生急性冠脉痉挛？如果有，舌下含服硝酸甘油应该有*，且会表现为*过性ST段抬*，但该患者服用硝酸甘油后症状加重，由此可以排*冠脉痉挛即变异型心绞痛。变异型心绞痛是指新发心绞痛、静息心绞痛、急性心梗后早期心绞痛，血*重建后心绞痛、冠脉搭桥围术期心绞痛等。

6、如果该患者再次手术，同意顾主任意见，完善术前血压调整，由心内科医生给出合理**意见；且该患者已经在预约完善术前心**检查，进*步明确病因；建议术中应用少许右美托咪定**。