??Hello，大家好，这里是复旦大学附属眼耳鼻喉科**李文献团队All-in-One全景气道培训……

??今日无直播，纯种草

??俗话说的好：“背靠大树好乘凉”，今天我们就来靠*靠（看*看）气道决策这棵大树∩_∩

写在前面

                        **，我们来了**下*早的气道指南是如何诞生的。

1984年，时任美*麻醉医师协会(ASA)主席的Ellison C. Pierce发起了*项名为Closed Claims 的项目，该项目源于当时大量针对麻醉医生医*事故的诉讼。通过对这些索赔案件进行分析、梳理以防止类似事故再次发生，在1993年，ASA*次发布了《困难气道管理实践指南》。 

在该指南发表后的近30年里，不同**、地区的相关协会（学会）也相继制定了不同版本的气道管理指南，这些指南各有侧重、横跨不同学科，内容上也不断完善、更新。

上*版ASA困难气道指南包括清醒插管和全麻诱导后插管两个管理路径，但对于如何在两者之间进行选择没有给出结构*的意见。而2022版的指南*次尝试使用决策树工具来回答这*问题。

气道决策四要素

*、是否存在喉镜暴露下气管插管困难的风险？

通常，麻醉医生会通过问诊、床旁体格检查、影像资料等来预测患者是否存在喉镜暴露下气管插管困难的风险。

有风险者考虑清醒气道管理。

无相关风险者考虑全麻诱导后气道管理并进*步评估其他要素。

值得注意的是，床边检查和影像学检查的敏感性、特异性并非****，遭遇非预期困难气道的情况也时有发生。

二、能否进行面罩/声门上通气（包括作为补救措施)？

预计喉镜暴露/气管插管存在困难时，需进*步考虑面罩/声门上通气是否可行。

如可行，那么依然可以选择麻醉诱导后气道管理，例如，气管切开术后气道狭窄患者行非气道手术时，可通过喉罩满足通气需求，而不**定气管插管。

如面罩/声门上通气困难风险较*，那么选择清醒气道管理对患者和麻醉医生而言都是**的选择，否则很可能面临不能插管/不能通气的情况。

三、是否有误吸风险？

预计无面罩/声门上通气困难时，需进*步考虑误吸风险。

有显著误吸风险的患者，同时存在喉镜暴露/气管插管困难风险，即不能迅速建立、保护气道。则建议实施清醒气道管理。

在没有显著误吸风险但不能迅速插管的患者，如面罩/声门上气道可以满足通气需求，也可以考虑麻醉诱导后气道管理。

四、患者能耐受*定时间的呼吸暂停吗？

在制定气道管理策略时，麻醉医生还要考虑的是，存在肺内分流、妊娠和病态肥胖等的患者，即使事**行*氮给氧，血红蛋白*氧合的时间也会显著缩短，*易造成低氧血症，所以在已判定为喉镜暴露/插管困难的情况下，应倾向于清醒插管。

不耐受**催眠药或无法立即实施正压通气者也作此考虑。

小  结

     气道管理决策还可能会受到其他外部因素影响，如不同麻醉医生的气道评估结果可能存在差异，对气道工具、设备的掌握**和熟练**各异，患者有不同意清醒插管的可能性，现有设备和人力资源短缺等，故应从技能、知识、资源等多方面提升气道管理的**性。

以上气道决策四要素中***项存在风险，均可做为清醒气道管理的指征。

***种气道计划的失败都可能*终走向有创气道，故颈前气道的条件应该作为气道评估的*部分。

气道管理决策是*个受多种主观、客观因素影响的复杂问题，决策树工具的产生为麻醉医生提供了结构*的建议，尽管气道管理的每*步都存在风险和变数，但无论如何，都应把患者**放在*要位置，练好技能、灵活应变，*大**地保障患者气道**。

案例分析

【病例概要】

患者，女，43岁，身*155cm，体重54kg，主诉右侧咽部不适2月入院。

症状：颈部肿块肿胀感，**时偶有呼吸困难，改患侧卧位或半坐位后好转。

体格检查：张口度3指，Mallampati 分*II *，右侧口咽部狭窄，颈椎活动良好。

既往史：无其他系统性疾病。

影像学（增强MRI）：鼻咽及口咽水平右侧颈动脉间隙较大占位（占位*剖位置如下）。

【气道决策】

Q：是否有喉镜暴露下气管插管困难的风险？

A：有。口咽部占位使患者同时存在喉镜暴露困难和气管插管困难风险，且插管工具（如可视喉镜、可视管芯）在置入的过程中有可能挤压肿瘤，造成损伤。

Q：是否有面罩/声门上气道通气困难的风险？

A：有。在麻醉诱导后，尤其是肌松药起*后，周围组织对肿瘤的支撑作用减弱，肿瘤占据更多口咽部空间，可能发生面罩通气困难；肿瘤在喉罩置入过程中造成阻挡并可能影响喉罩对位。

Q：是否有误吸风险？

A：没有。择期手术患者，已常规禁食水，无其他反流误吸的*危因素。

Q：患者能耐受*定时间的呼吸暂停吗？

A：能。无肺内分流、妊娠和病态肥胖病理因素。

【拟定气道决策】

根据患者症状、体征及困难气道管理决策树流程，初步决定实施清醒气道管理。

Q：有无其他因素影响决策？

A：没有。患者同意接受清醒插管并愿意积*配合，麻醉医生及助手接受过系统的清醒软镜插管培训并有*定的**经验，科室有可供使用的电子软镜、Parker导管、喉罩、颈前气道工具等，患者颈前气道条件可，耳鼻喉科医生可随时在位。

【*终气道决策】

清醒软镜气管插管。

【结局】

经口清醒软镜引导，置入ID5.5mmParker导管，通气满意，无并发症。（下图为导管置入即刻软镜下画面）

导师感悟

软镜课程责任导师魏玮的感悟：

在繁重的**工作中作出清醒插管的决定（make the decision）并不容易:

——我对自己的技术有信心（self-confidence）吗？

——我能获得助手及时有**质量的帮助(high-quality assistance)吗？

——患者会好好地配合（patient cooperation）我吗？

——外科医生会催我（time-pressure）吗？

——这*例困难气道到底值不值得这*番折腾（the balance of cost, time and quality ）？

所有的问题，就像压在种子上方坚硬厚重的泥土和石块，当我们内心明确地知道，我需要学会清醒插管（I need to learn）！

上面所有的问题就都有了答案。

来All-in-one全景气道管理项目吧，做那颗破土而出的种子！

【主要参考文献】

1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, Fiadjoe JE, Greif R, Klock PA, Mercier D, Myatra SN, O'Sullivan EP, Rosenblatt WH, Sorbello M, Tung A. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022 Jan 1;136(1):31-81. doi: 10.1097/ALN.0000000000004002.

2.Rosenblatt WH, Yanez ND. A Decision Tree Approach to Airway Management Pathways in the 2022 Difficult Airway Algorithm of the American Society of Anesthesiologists. Anesth Analg. 2022 May 1;134(5):910-915.doi: 10.1213/ANE.0000000000005930.

3. Nathan N. Decision Making in the Difficult Airway Algorithm. Anesth Analg. 2022 May 1;134(5):909. doi: 10.1213/ANE.0000000000006004.