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【术前服用**神病药患者术中顽固性低血压1例】 

    ——复旦大学附属眼耳鼻喉科**  李  想

     6月20日，本月的病例讨论是关于1例术前服用**神病**患者术中顽固性低血压的处理。本次讨论会邀请到了复旦大学附属中山**薛张纲教授、上海交通大学附属瑞金**卢湾院区李启芳教授*起进行线上讨论。

基本情况

        患者女性，73 岁，身* 151cm，体重 53kg，BMI 23.2，右耳流脓伴听力下降9月。9个月前出现右耳内流脓伴听力下降，****后好转，后反复发作。我院拟“右侧中耳胆脂瘤”收入院。发病以来听力下降渐进性加重，饮食、**正常，二便无异常。*神分裂症30余年，口服利培酮、富马酸喹硫平片，控制可。否认**、食物过敏史， 40年前性右侧中耳乳突炎手术，3个月前于我院行左乳突开放术。胸片：右上肺野*陈旧性小钙*灶。D-D二聚体4.87μg/ml。

问题思考

1、麻醉过程中出现顽固性低血压可能的原因是什么？

（1）麻醉因素：各种麻醉**对心肌和**的扩张作用，低二氧*碳血症，禁食容量缺失等原因导致的低血血容量，缺氧导致的酸中毒，以及低体温可造成低血压。

（2）手术因素：术中失血失液未能及时补充，副交感**区域操作引起的**反射，手术操作压迫心脏及大**可以造成低血压。

（3）患者因素：术前就有明显的低血容量而未给予纠正，肾上腺皮质**功能衰竭，严重的低血糖、心律失常或急性心梗可以伴有不同**的低血压。心脏功能不全，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等，***紊乱甲状腺功能减退危象。

（4）过敏：围术期使用**及液体导致病人出现变态反应可能导致呼吸困难及顽固性的低血压。

2、术中出现顽固性低血压**活性**的处理是否得当？

患者术前服用**神病类**喹硫平与利培酮，其作用为**肾上腺素α受体，同时两种**能**麻醉药*能，加重循环抑制作用，导致术中严重低血压。如术中使用肾上腺素等α、β受体兴奋剂持，可能由于α受体已被阻滞而仅带来β受体激动作用，从而翻转肾上腺素的升压作用而导致低血压。术前服用**神疾病药的患者术中低血压时，应及时应用单纯肾上腺素α受体激动剂（*氧肾上腺素，*甲肾上腺素），而避免使用有β受体激动作用的**（麻黄碱，肾上腺素，异丙肾上腺素）。

专家点评

【韩园副教授】：患者出现术中顽固性低血压，*了麻醉因素带来的各种**对心肌的抑制和**的扩张作用，禁食容量缺失等原因导致的低血血容量，是否排*了过敏反应？术中是否充分补充容量、抬*下肢等来缓*低血压,并且是否有*？

【李启芳教授】：*神类疾病是*种影响人们生活的慢性疾病，全***神病患者约4.5亿，我*则超过1亿。需要手术**的*神疾病患者越来越多；术前服用**神疾病**的患者越来越多；****神疾病**不断问世。

**神病药可分为**代和第二代（非典型）两大类。**代**神分裂症**（如氯丙嗪）已经能有*地减少和控制症状但副作用较多。*般推荐第二代**神病**如利培酮、奥氮平、奎硫平等作为*线**；**代及非典型**神病**的氯氮平作为二线**使用。这类病人要注重术前访视工作。麻醉可能会诱发*神分裂患者的幻觉妄想，所以如果不是紧急手术而是择期手术，建议患者在病情控制稳定的情况下，再*选择手术和麻醉，且麻醉前**通常需要停用**神病药。

（1）这类患者沟通较为困难，其周身情况可能被掩盖。这类患者患糖尿病、呼吸以及循环系统疾病风险**，还可能存在***、免疫、心**系统异常，也可能存在营养**等情况，需要特别注意有无**、败血症及癌转移等情况；

（2）了***神病**的使用情况，并于外科医生以及*神科医生合作，调整**。

（3）考虑到**神病**对心脏的影响，应该注重心电图检查，*要时可加做心脏超声的检查。

【薛张纲教授】：此病例**排*过敏导致的低血压，过敏反应*般发生在用药过后，短期内出现血压下降，气道*反应等表现。此患者气道方面无变*，后续再次使用**无过敏的表现，基本排*。术中的低血压更多考虑麻醉诱导带给病人的影响。异丙酚用于全麻诱导和维持可以引起血流动力学改变，对心**有*定抑制作用，表现为**扩张和**阻力降低。而且血压下降的**和注药速度相关。同时阿片**舒芬太尼和瑞芬太尼的用量也不低，病人为*龄女性，加之术前禁饮禁食，容量相对较低，*易出现因诱导**所致的低血压。术前服用*神类**对血压的影响是小的，病人出现低血压后使用肾上腺素的*果明显好转。术前长期服用*神类**的病人要关注**神病****和*焦虑作用，这类**有可能加强麻醉药的*果也可能产生耐药性。手术过程当中应该加强生命体征的监测，维持麻醉平稳，循环平稳，监测体温，*好有麻醉深度监测如BIS监测。麻醉期间要注意**的相互作用，尽量避免可能诱发*神病发作的**比如氯胺酮、安氟醚等。术后应减少****，比如疼痛、气管**、导尿管**。完善的术后镇痛，继续**神病****、预防*神病症状的发作。

我的感悟

本例患者术前长期服用**神病**喹硫平+利培酮，发生术中顽固性低血压的主要考虑的主要原因为麻醉诱导**和容量不足导致，可能的原因为**神病**和术中使用**的协同作用。结合本院**实际情况，总结了以下几点此类患者的围术期麻醉管理要点：

1）加强防范意识做好术前访视工作,**了*患者病情，既往史，过敏史。详细评估患者心肺功能及其他重要器官的储备功能。*要时请专科会诊，及时处理并发症，**评估手术及麻醉风险，充分和患者及其家属沟通，交代围术期麻醉风险。

2）提前准备好**活性**（*氧肾上腺素，麻黄碱，*甲肾上腺素）。

3）麻醉诱导应**低剂量慢诱导的方式，避免血流动力学的波动。格外小心**神病药可加强麻醉药所致的低血压及**状态。注意体温保护。麻醉诱导前充分补液。

4）加强生命体征监测，建议予以有创桡动脉血压监测与麻醉深度监测。

5）术中发生低血压时，选择患者敏感的**活性**，同时**麻醉深度与补液扩容。如*氧肾与麻黄碱升压*果不佳，则更换*甲肾上腺素泵注，以维持患者血压在基线±20%范围内。

6）手术结束前提前告知PACU该患者特殊情况，转*患者前确认血压是否正常，将患者术中所用**活性***同送*PACU。与PACU医生与麻醉护士详细交班，嘱严密监测复苏期循环状态。根据患者血压采取相应的复苏期**活性药使用方案。完善术后镇痛，避免苏醒期出现的躁动以及*神行为的异常。

02

【围手术期肺梗的救*】

上海交通大学附属胸科**  吴镜湘教授

   6月27日，上海交通大学附属胸科**麻醉科主任吴镜湘教授为大家带来了《围手术期肺梗的救*》。

      围术期肺栓塞是**当中较为严重的*种疾病，有着较*的病*及发病率，每年大约有 10% 左右的患者在发病后的1h *亡。溶栓医*不仅能在较短的时间内改良患者**当中的症状，还可以稳固其血流动力学，在**当中有着特别重要的意义。

  吴镜湘教授通过*个生动的病例给我们*彩地讲述了肺栓塞的病理生理、**表现、预防措施、处理原则和手段。专家指出，需要增强对于此类病症的**分析，掌握并了*其**的有关症状，从而达到早发现、早**的目的。此疾病在**中的症状表现，例如晕厥、休克、胸闷、发绀、胸痛与呼吸困难等现象。完善各项检查，如急性心肌损伤标志物、Ｄ-二聚体、心电图、胸片等检查帮助诊断。选取超声来实行诊断，不仅没有创伤，且**可靠，能当做对溶栓医*有*性的评价措施。辅助检查方面， 血浆 Ｄ-二聚体是***凝状态和纤溶亢进的分子标记物之*。尽管 Ｄ-二聚体不能确诊PE，但是阴性结果（Elisa法测定<500mg/L）可排*PE。心电图、Ｂ型钠尿肽前体、肌钙蛋白Ｔ会有明显异常。肌钙蛋白是目前检测心肌损伤*灵敏和*具有特异性的心脏生物标记物。如患者发病时胸片出现右上纵隔影增宽的影像学表现， 提示其右心系统急性扩张，可依据其病史、发病表现与辅助检查早期确诊以达到尽早溶栓的目的。*凝**是肺栓塞的基本** , 只要***度怀疑急性肺栓塞 , 确诊前应开始肝素*凝** , 不能因为等待确诊检查结果而延误**。溶栓**能快速溶*血凝块 , **肺血流量，愈早溶栓*果愈好 , 目前肺栓塞的溶栓时间窗延长* 14 d。若没有溶栓**禁忌证 , 应积*进行溶栓**。**当中从大量的经验中分析得出，对于肺栓塞的患者及时并有*的选取*凝与溶栓医*，能有*改善患者生命体征，并发症可以得到缓*。吴教授的*彩授课，让同事们都受益匪浅。

我的感悟

       熟悉肺栓塞的**表现，根据**表现及相关实验室检查早发现早诊断并给予恰当** , 有助于减少漏诊、改善预后 。单纯的**资料不足以确定肺栓塞时 , 需选择合适、 相对特异性影像学检查并结合**资料进行确诊 , 尽快** , 降低肺栓塞的患病率和*亡率。