【前情提要】

    6月了，上海恢复正常出行，有序复工复产。手术量也开始多起来了，生活好像慢慢回到从前，而学习也*如既往进行着。让我们*起回顾*下5月的EENT麻醉论坛*彩内容。担任本月论坛主持的是我科陈恺铮副主任医师。

01

【手术全程呵护，科技改变未来】

——复旦大学附属眼耳鼻喉科** 刘婷洁

      5月16日，我科刘婷洁医生跟大家分享了发表在《Anesthesia& Analgesia》上的文章《Web-Based Tailored Intervention for Preparation of Parents and Children for Outpatient Surgery (WebTIPS): Development》。

摘要背景：出于尽可能控制成本的原因，目前大多数儿童和家长无法获得针对门诊手术而制定的术前准备计划。随着互联网的普及，**可以借助于网络这*特殊的媒介帮助孩子和他们的父母完成术前准备工作。在这篇文章中，我们描述了*种基于网络的量身定做的干预措施的开发项目，用于为接受手术的父母和孩子完成术前准备(WebTips)。

项目开发：这个由多学科专业人员构成的开发达成共识：基于网络量身定做的术前干预手段是*个优选方案，该干预手段包括输入、矩阵和输出三大模块。其次，开发了含各种变量的输入内容、矩阵逻辑和输出内容。输出内容包括针对家长部分和针对孩子部分，详细说明可在网址http://surgerywebtips.com/about.php获得。孩子部分内容是关于术前准备策略，如提供信息、游戏和应对技能培训。家长部分的术前准备策略包括信息提供、应对技能培训、放松和分散注意力技巧。基于上述信息，我们和*家信誉**的动画及网页设计公司进行合作开发了*款**的网络产品。  

结论：在这篇文章中，我们描述了*款基于网络量身定做的术前准备程序的开发，儿童和家长在手术前和手术后多次使用该程序。本期“麻醉与镇痛”的文章描述了这*基于网络的量身定做的术前准备程序的评估过程和初步*果。(Anesth Analg 2015；120：905-14)

    我的感悟

**工作中，无论是麻醉还是外科医生都没有足够的时间和家长充分的交流。那么家长通过什么渠道得到自己想要的资讯呢？我想更多的也是通过互联网。如果能更好的利用互联网的技术，也许可以改变父母为手术做准备的方式。基于作者的研究开发的webtips有以下几个优点：

1、时间上从手术前 5 天到手术后 10 天，每天 24 小时/每周 7 天提供服务，家长和患儿可以根据自己的时间进行安排。

2、整个输出端包括了四个板块包括术前在家；等待区和麻醉诱导；恢复室；术后在家，涵盖了整个围手术期。

3、webtips会根据患儿和家长的不同类型，量身定制个体*的干预措施，以满足特定的儿童和家长的需求。

4、手术当天为护士和麻醉医生提供有关儿童和父母的患者特定信息，选择合适的焦虑和疼痛管理方案。作者也提到WebTips并不能取代儿科麻醉师与患儿即父母在手术前的会面，只是作为*种附加干预措施，旨在改善我们为患者提供的医*服务。

02

【病例讨论：5月龄婴儿术中低氧血症】      

 ——复旦大学附属眼耳鼻喉科**  陈恺铮

            5月23日的病例讨论，*了*如既往莅临指导的复旦大学附属中山**薛张纲教授、还邀请到了中*医科大学附属盛京**麻醉科主任赵平教授。本月陈恺铮医生与大家分享的是*例5月低龄婴儿眼科手术术中发生低氧血症的病例。

基本情况：患儿四个月十二天，体重8.5kg，身*65cm。术前诊断为“双眼*天性青光眼”，拟在全麻下行双眼检查和小梁切*手术。手术时间预计在3h左右。术前检查提示心电图提示是窦性心律，心率190bpm（水合氯醛**状态下），其余检查无特殊。

术前用药：患儿术前用药给右美托咪啶22μg滴鼻（2.5μg/公斤）。待患儿睡着后抱入手术室，入室心率140bpm，血压99/40mmHg，SpO2****。

麻醉诱导：患儿入室后给予8%的七氟醚吸入诱导，流量5L/分。待患儿意识消失后下调浓度5%流量4L/分，开放静脉。考虑到该患儿发育良好，决定**不保留自主呼吸的诱导方式。予芬太尼16μg 静推，面罩IPPV模式机械通气，**12cmH?O，潮气量65-66ml。顺利置入1.5#LMA双管喉罩， 胃管置入也顺利，设置**12cmH?O时，潮气量38-44ml，由于潮气量偏小，遂**上调*18cmH?O，但潮气量依旧没有变*。整个过程中患儿SpO2*度下降到87%后缓慢回升*90%。

当前的问题：患儿插入喉罩后，潮气量偏低，氧饱和度降低。并且提***，潮气量无明显**。听诊呼吸音稍粗，予吸痰，潮气量仍无改善。予甲强龙20mg静推，沙丁胺醇气雾剂5揿吸入，呼吸音稍改善，但并不明显，氧饱和度波动在90-95％。遂决定继续观察等待，同时外科进行眼科检查。在整个眼科检查过程中发现患儿氧饱和度逐渐下降，予以上调吸氧浓度无明显改善，吸****氧时，氧饱和度*低时为88%。考虑到手术时间较长，且眼科手术对无菌要求较*，决定在检查结束后更换喉罩为3.5#气管导管。听诊双肺呼吸音清对称，IPPV模式下**调*18cmH?O，潮气量仍维持在38-44ml，无明显变*，予鼓肺后可暂时好转，但不能维持。手术过程中，患儿氧饱和度逐渐下降，予鼓肺、提*吸入氧浓度无明显改善，*低为87%，血压62/25mmHg，心率105bpm，PETCO2 35-45mmHg。

*决的办法：排*通气问题，发现患儿心率较术前明显减慢（实际患儿心率*直大于105bpm，但回顾病史可以发现，患儿术前心率有190bpm），血压明显降低，就尝试性给予肾上腺素1μg静推，心率上升*132bpm，血压82/25mmHg，氧饱和度上升*92%。维持*段时间后，心率、氧饱和度再次逐渐下降，三次给予1μg肾上腺素静推后，泵注肾上腺素2.5μg/kg/h（浓度1μg/ml），维持120bpm以上，氧饱和度逐渐上升。逐渐下调吸入氧浓度*70%，氧饱和度维持在97-98%。

复苏过程：手术结束，改纯氧吸入，出手术室氧饱和度****，转**苏醒室氧饱和度降*82%（约25s）。在PACU分4次给予1μg肾上腺素。七氟醚代谢完后，恢复呼吸、体动后拔*气管导管。未吸氧维持氧饱和度在98%。

回顾整个过程：我们可以发现患儿在诱导后氧饱和度就缓慢下降，*低到86%。中间*度对于缓慢下降的氧合没有更好的办法。也怀疑患儿会不会有*天性心脏病，以*于体循环**下降后影响氧合等等的原因，但同时，患儿发育良好，术前访视也没有相关的病史。所幸，在给与肾上腺素后患儿情况出现了好转。当我们把患儿心率和氧合画成图表后，发现患儿的氧合和心率是完全同步的。

专家点评：

【谭放教授】：此例患者为本院较常见的婴幼儿眼科手术。考虑到小婴儿耐缺氧能力差，应该**保留呼吸的诱导方式较为稳妥。另外患儿4月体重8kg，较为肥胖，胸廓的顺应性可能较差，因此改变**，通气没有很明显的改善。婴幼儿**吸入诱导时看似吸入浓度较大，但实际吸入的有*性较差，并没有达到足够的麻醉深度。婴儿的喉痉挛亦不同于成年人，可表现为可通气，但通气情况较差。

【赵平教授】：*般情况下，我院对于小婴儿多**气管插管的气道管理方式。这*例患儿在诱导后出现了低氧血症，可能由于麻醉深度不够，造成气道痉挛所致，可考虑使用小剂量的司可林（肌松药）判断。患儿在使用了肾上腺素后情况好转，帮助小气道扩张，改善了氧合。术中出现低氧血症可能由于肺**收缩、肺不张、功能残气量下降等原因造成，可适当给予PEEP、鼓肺、提***。

【薛张纲教授】：当患者出现通气不好的情况时，**要判断气道工具是否得当，其次看患者是否有分泌物过多，喉痉挛（麻醉深度不够）或者其他限制性通气功能障碍，再次如使用喉罩等气道管理工具，是否有漏气。

    对于患者术中出现低氧血症，刚才已介绍了很多原因，那么要注意眼科手术中，如果使用了亚甲蓝、甲哌卡因也可能影响指脉氧数值。另外，婴儿要排**天性心脏病的问题。患儿*终完全恢复是在自主呼吸恢复之后，主要原因考虑是①自主呼吸肺泡通气量**；②在自主呼吸情况下患儿通气/血流比例更合适。

         我的感悟

1、 对于婴儿，诱导方式的选择**重要，不应轻敌，应尽可能保留自主呼吸。

2、 婴儿自主呼吸下通气情况可能并不**理想，因此设置的吸入浓度与实际的麻醉深度之间可能存在差异。

3、 使用双管喉罩，当通气**时，可适当进*步提*吸气**，并可以辅以PEEP，*要时给与小剂量肌松药判断是否存在喉痉挛的情况。

4、 肾上腺素可以改善交感，提*心率，扩张小气道。

5、 小儿心肌发育尚不成熟，每搏量相对固定，血压的维持对心率的依赖性非常大。在手术中出现低氧血症，并且可排*气道问题时，应当考虑循环对氧合的影响，适当提升心率血压，以改善氧供。

03

【如何提升**能力】

——复旦大学附属中山**麻醉科 薛张纲

   每个月都在病例讨论中听到薛张纲教授对各类病例的分析总结、经验分享，5月30日我们有幸与薛教授邀约，跟青年麻醉医生们谈谈如何提升**能力。

薛张纲教授**指出，**思维的广度和深度决定了**工作的质量，因此培养和锻炼**思维是每*个麻醉科医生都*须要训练的基本功。

薛张纲教授总结了麻醉**思维能力建立的四部曲：读书、实践、思考和研究。并详细阐述了六条**麻醉思维的原则。

*、重视病史、症状和体征。薛张纲教授强调了内科病史、外科病史的重要性，特别指出了症状和体征的重要性，有些体征具有**性指示。

二、优*考虑常见病和多发病。麻醉科有常见病、多发病吗？当然有!术中的大概率事件和小概率事件。大概率事件：麻醉过深或过浅、血容量不足或液体过量、**过量或药量不足、残余肌松、气管导管插入过深或过浅、电*质和酸碱平衡紊乱和低体温等。小概率事件：脑**意外、急性心肌梗*、急性肾上腺皮质功能不全、急性过敏反应、恶性*热等。薛教授指出，在**工作中，我们*定是在排*了大概率事件之后才考虑小概率事件。

三、“*元论”和“多元论”。用“*元论”*释病因：即**思维中的“普遍原则”，用*个“病因”*释。

四、因果关系的辨析。当病人出现问题时，我们*定要找寻找原因，了*原因**处理才能有的放矢。

五、抓主要矛盾。现在老年患者越来越多，老年患者伴随有多种内科疾病，此时我们应当辨识哪些是主要矛盾，才能更好的针对处理。

六、证据和经验并重。我们应当重视循证医学，同时也应当重视**经验。

        我的感悟

**无捷径，只能靠多读书，多积累**经验才能成为*个真正的好医生。在**上，我们要十八般武艺样样*通才行。对患者病情才能够准确地把握，逻辑清晰地进行分析判断，选择*佳的麻醉方式，并对可能出现的情况预*估计、正确处理，真正将麻醉做到有计划性和预见性。通过自己的思考和实践，不断地改进完善操作方法，使之日臻**。对可能出现的各种情况能够在**时间做出正确的判断和处理，是作为*个麻醉科医生*须具备的技能。

【下期预告】

在EENT麻醉论坛的交流平台上，我们将收获、学习更多。