【前情提要】

虽然上海疫情让我们的工作生活按下了暂缓键，但我们每个月的EENT麻醉论坛依然*彩纷呈。

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【AICU建设与管理的再思考】 

河南省人民**麻醉与围术期医学科  张加强  

4月18日，河南省人民**麻醉与围术期医学科主任张加强教授为我们带来了“AICU建设与管理的再思考”。

       AICU是指麻醉重症监护病房,位置接近手术室或ICU附近, 收*与手术、麻醉等相关的患者，以便于患者及时**、转诊。对于手术年龄大、麻醉后恢复时间较长或者2小时内无法苏醒的患者，*般需要转到AICU进行病情监测。当患者顺利拔管后，生命体征较为稳定时，可从AICU转*普通病房。如果患者病情变*较大，经过积***后仍无法好转，则可考虑由AICU转入ICU继续监护。AICU中不仅具备**齐全的仪器设备，还会有专业的医护团队，能更好地照顾麻醉无法及时苏醒的患者。同时大大缩短重症手术患者进AICU的转*时间，提倡“ERAS”理念，加快外科手术患者的床位周转率，降低手术患者围术期并发症，大大降低患者整体的住院费用。

随着*龄患者、术前合并多种疾病的患者、综合ICU医师管理患者的方式改变、综合ICU**费用等问题的**，AICU的需求也日益**。张加强教授所在的河南省人民**自2019年4月AICU开始*行以来，已收*1万多病人，平均拔管时间4小时以内，80%患者24小时内转回普通病房。为患者提供了更为**、专业的条件，更有利于危重患者的快速康复。

随着**手术量的攀升，迫切需要在麻醉及围术期医学*域更进*步保障每*位手术患者的手术质量和**，开设麻醉科AICU就是其中重要的*步。AICU更注重接收与手术麻醉相关的重症患者，比如术中出血多的患者、术中出现心脏/肺/脑部并发症的患者。因此，所有术中/术后出现手术并发症不适合早期返回普通病房的手术患者，都将**入住AICU进行专业**。

     我们的感悟

    张加强教授有关于AICU如何建设给大家提供了很多经验和思路。近年来，随着麻醉学科与围术期医学的不断发展，AICU是麻醉学向围术期医学转变的*要条件，可以让麻醉医生具备术后管理病人的能力，让麻醉医生熟练掌握呼吸机、CRRT、IABP、ECMO、临时起搏器等**技术，使麻醉医生具备更加**的**能力，实现了患者从手术前-手术中-手术后24-48小时全程管理。AICU是新时代麻醉医*服务质量和**提升的迫切需求，适应**对麻醉医学学科发展的新要求。麻醉及围术期医学的学科建设正逐步走向更为*细、更加完善的发展之路。

02

【眼科患者全麻术后低氧血症1例】

复旦大学附属眼耳鼻喉科**麻醉科  倪文文

       4月25日，科室组织了*次关于眼科患者全麻术后低氧血症的病例讨论，会上邀请到了复旦大学附属中山**薛张纲教授、中山大学中山眼科中心**甘小亮教授*起进行线上经验交流分享。

【病例介绍】

女，68岁，拟在全身麻醉下行“右眼Phaco+IOL植入+房角分离术”。患者既往*血压病史服药控制可，**病史60余年，沙丁胺醇吸入控制，定期随访。

【病例讨论】

1.患者入室**个SpO276%是真的吗？

入室SpO2低的原因有：①环境/仪器因素：线路接触**，探头故障，探头多次使用后影响光的穿透；探头缠绕过紧，探头位置不当干扰光检测；周围光线过强；②病人因素：干扰因素（指甲油、灰指甲、静注亚甲蓝、缩****、低体温、异常血红蛋白病等）导致“误差”（假性缺氧）；心肺疾病等致“低氧血症”（真性缺氧）。结合患者60年的**病史长期使用支气管舒张剂**及术前胸片提示慢性肺炎，我们认为该患者术前即合并慢性阻塞性肺病（COPD），同时患者术后正常状态下仍持续低氧血症，所以认为患者**个SpO278%是真的。 

2.该患者苏醒期*碳酸血症的原因是什么？

肺气体交换涉及两个方面：通气和换气。肺的通气功能障碍包括限制性和阻塞性通气功能障碍。肺的换气功能障碍包括通气血流比例（V/Q）失**弥散功能障碍。影响V/Q的因素主要有两方面：无*腔通气和肺内分流。正常情况下，无*腔通气（Vd）占通气（Vt）的20%-30%，当无*腔***Vd/Vt>0.5时出现*碳酸血症。该患者是因*腔量**导致的*碳酸血症。结合伴有低氧血症，此患者为二型呼衰患者。

【专家点评】

甘小亮教授：该患者是专科**众多老年患者中的*个缩影，具有代表性，时刻警醒我们在保证快节奏的同时还要保证麻醉**。该患者是*个青光眼患者，限期手术，平时无症状和步行入室都很迷惑，但是术前胸片还是有提示存在慢性肺炎，患者说自己肺不好只是**引起的，但可能是COPD合并**。苏醒期发现*碳酸血症是不是可以积*主动地进**管插管，保证通气，并排*肺不张和支气管痉挛的可能。

薛张纲教授：⑴**术前评估的目的是发现术前可以纠正的病理生理状态。对于**的患者可以术前评估时进行*要的体格检查，例如床旁指脉氧和双肺听诊。对于疑似COPD术前未行肺功能检查的患者，可做6分钟步行试验（6-min walk test,6MWD）。

⑵COPD的诊断：每年满3个月的慢性咳嗽咳痰、合并**（老年性**）、伴发肺气肿等呼吸困难表现的患者，都应考虑COPD诊断。对于确诊或疑似COPD的新患者，*须采集详细病史。

⑶该患者**个SpO278%,排*仪器设备因素后，不应立即*氮给氧，应该*做*个动脉血气分析，明确该患者SpO2低的原因，术前未行肺功能检查的疑似COPD患者行限期或急诊手术时，动脉血气分析可以帮助诊断，并且指导术中气道管理。术中机械通气期间的目标是，PaCO2需维持在术前基线水平。

⑷COPD患者全麻术后呼吸管理：双水平气道正压（bilevel positive airway pressure,BiPAP）是COPD患者术后需要无创正压通气推荐的模式，可缓*呼吸肌疲劳，降低PaCO2,改善氧合；适用于辅助早期撤机及呼吸衰竭的早期干预。

   我们的感悟

在麻醉术前评估中未能记录关键的共病会延长患者的住院时间，甚*部分共病的记录缺失可能***亡率，此患者术前血气报告的缺失为我们术后管理**了难度。手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险**，*须提*COPD患者的围术期管理质量，可参照学习2017版慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识。只有“小”手术，没有“小”麻醉，我们*须重视这类手术患者的麻醉评估和管理。