【前情提要】

虽然上海疫情让我们的工作生活按下了暂缓键，但我们每个月的EENT麻醉论坛依然*彩纷呈，3月里我们请到了多位专家莅临线上，而本月主持，我科沈霞教授的这份堪称天花板的笔记，值得你收藏。

01

【**外科手术的术后镇痛管理】 

——北京天坛**麻醉科 金旭教授   

3月14日，北京天坛**麻醉科金旭教授与我们分享了“**外科手术的术后镇痛管理”经验。

疼痛是指与组织损伤或潜在组织损伤相关或类似相关的*种不愉快的感觉和情感体验。**外科术后疼痛的发生机制有其特殊性，依赖三叉**和颈部脊**传入，其引发痛觉的部位主要位于颅外，与手术切口和损伤**密切相关。

目前关于**外科术后镇痛的**研究显示：**外科手术后发生严重疼痛的比例较低。但是此类研究的普遍缺点是样本量较小；有些研究的数据差异有统计学意义，但其**意义则有待斟酌。

**外科术后镇痛方案主要包括：

1. 头皮**阻滞：根据**分布情况进行**阻滞为**外科手术的*选镇痛方式。术毕行**阻滞较术前进行阻滞对于术后镇痛的*果更好，但是后颈部切口和颞部切口单纯使用头皮**阻滞镇痛不足；

2. 切口局部浸润麻醉；

3. 镇痛**：①阿片类**是**中重度疼痛的*选**，但是阿片类**有导致眩晕、恶心呕吐等**作用；②曲马多降低癫痫发作的阈值，而且会**恶心呕吐的发生，故不推荐用于**外科手术镇痛；③NSAIDS有潜在术后出血风险，颅内血肿可导致**外科病人灾难性后果；④其他辅助用药，包括术中持续输注右美托咪定或利多卡因，可以减少术后阿片类**的使用和疼痛强度。

总体而言，**外科手术疼痛**相对较低。手术入路、患者状态、**阻滞时间及阿片类**的给药时间都会影响术后疼痛的**。多模式镇痛和按需镇痛更适用于**外科的镇痛管理。

02

【2021年Anesthesiology封面论文选读】

——复旦大学附属华山**麻醉科 *英伟教授

3月21日，我们请到了 复旦大学附属华山**麻醉科 *英伟教授带进行了“2021年Anesthesiology封面论文选读。

“Anesthesiology” 杂志是麻醉学的权威杂志，每年发行12期。所有发表于该杂志的**研究为制定相关的**指南提供参考并*终推动麻醉学科的发展。*主任选取了2021年发表于该杂志的6篇**研究，分别就下述科学问题进行了*读。

科学问题*：腰方肌阻滞能改善剖宫产的产后疼痛吗？

该前瞻性研究的假设：蛛网膜下腔吗啡是剖宫产手术后主要的镇痛方式，而腰方肌阻滞可以作为剖宫产术后镇痛的辅助手段或替代方法。方法：比较蛛网膜下腔吗啡、蛛网膜下腔吗啡复合腰方肌阻滞、腰方肌阻滞的镇痛*果。结果：对于已经实施明蛛网膜下腔吗啡镇痛的择期行剖宫产手术患者，腰方肌阻滞作为*种镇痛辅助手段不能更好地改善疼痛**。但是对于无蛛网膜下腔吗啡镇痛的患者，腰方肌阻滞可以改善术后疼痛。结论：在脊髓吗啡前提下腰方肌阻滞不改善剖宫产疼痛。（文献来源：Hussain N, Brull R, Weaver T, Zhou M, Essandoh M, Abdallah FW. Postoperative Analgesic Effectiveness of Quadratus Lumborum Block for Cesarean Delivery under Spinal Anesthesia. Anesthesiology. 2021;134(1):72-87.）

科学问题二：*阿片类**的平衡麻醉可行吗？

该前瞻性研究的假设：*阿片类**麻醉的优势可能在于减少阿片类**相关的**反应。方法：**阿片类平衡麻醉（瑞芬太尼复合吗啡）和无阿片平衡麻醉（右美托咪定）。结果：因无阿片平衡麻醉组的患者出现严重的心动过缓而提前终止。和阿片类平衡麻醉相比，无阿片平衡麻醉组患者术后出现拔管时间和苏醒室逗留时间延长，低氧血症的发生率更*。结论：*阿片类**的平衡麻醉目前尚不可行。（文献来源：Beloeil H, Garot M, Lebuffe G, et al. Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021;134(4):541-551.）

科学问题三：新生儿的手术禁食时间合理吗？

该观察性研究的假设：新生儿的胃排空速度较快，目前ASA制定的全身麻醉患者禁食“2-4-6原则”不适用于饮食配方奶粉的新生儿。方法：对48位足月新生儿在饮食配方奶粉后**超声测量胃窦部的横截面评估胃排空情况。结果：平均胃排空时间为92.9 min (45-120 min)。结论：故对于饮食配方奶粉的新生儿，术前禁食时间可缩短*2小时，以避免长时间禁食导致脱水等**后果。（文献来源：Lee JJ, Price JC, Duren A, et al. Ultrasound Evaluation of Gastric Emptying Time in Healthy Term Neonates after Formula Feeding. Anesthesiology. 2021;134(6):845-851.）

科学问题四：硬膜外复合全麻可以减少术后谵妄的发生率吗？

该前瞻性随机对照研究的假设：硬膜外麻醉的优势包括减少术后疼痛、减少阿片类**的使用、和**因交感**兴奋而导致的应激，硬膜外麻醉可以减少术后谵妄。方法：老年胸腹部手术接受硬膜外复合全身麻醉组或全身麻醉，观察术后7天内谵妄的发生率。结果：硬膜外复合全身麻醉组患者术后谵妄发生率为1.8%，全身麻醉组谵妄的发生率为5%。硬膜外复合全身麻醉组患者低血压发生率比较*，但是可通过使用**活性**进行有*干预。结论：对于*危患者，选择硬膜外复合全身麻醉可减少术后谵妄的发生。（文献来源：Li YW, Li HJ, Li HJ, et al. Delirium in Older Patients after Combined Epidural-General Anesthesia or General Anesthesia for Major Surgery: A Randomized Trial. Anesthesiology. 2021;135(2):218-232.）

科学问题五：术中尿氧分压与术后急性肾损伤有关吗？

该观察性研究的假设：术后急性肾功能损伤（acute kidney injury, AKI）是心脏手术后常见的并发症。行体外循环手术(cardiopulmonary bypass, CPB)患者的术中低尿氧分压与AKI具有相关性。方法：91例行CPB患者纳入研究，分析术中尿氧分压与术后AKI的相关性。结果：**无创尿氧仪进行尿氧分压监测是可行的。术中低尿氧分压是CPB患者术后发生急性肾功能损伤的*立危险因素，尿氧分压每提升10 mmHg 可降低术后急性肾功能损伤的风险(RR, 0.82; 95%CI, 0.71~ 0.95; P = 0.009)。结论：心脏手术CPB 低尿氧分压与术后AKI 密切相关。（文献来源：Silverton NA, Lofgren LR, Hall IE, et al. Noninvasive Urine Oxygen Monitoring and the Risk of Acute Kidney Injury in Cardiac Surgery. Anesthesiology. 2021;135(3):406-418.）

科学问题六：麻黄碱与苯肾对脑循环影响相似吗？

该前瞻性随机对照研究的假设：苯肾较麻黄碱**脑组织的****传输时间异质性，从而减少脑氧供。方法：42例行脑肿瘤手术的患者入选，术中MRI 观察使用苯肾或麻黄碱后脑血流动力学变*。结果：苯肾提升肿瘤区附近脑组织和对侧脑半球的****传输时间异质性；而麻黄碱降低上述脑区的****传输时间异质性，提示麻黄碱改善脑微循环。麻黄碱较苯肾提升所观察脑区的脑血流和氧分压。结论：麻黄碱较苯肾更有利于改善脑微循环和氧供。（文献来源：Koch KU, Mikkelsen IK, Espelund US, et al. Cerebral Macro- and Microcirculation during Ephedrine versus Phenylephrine Treatment in Anesthetized Brain Tumor Patients: A Randomized Clinical Trial Using Magnetic Resonance Imaging. Anesthesiology. 2021;135(5):788-803.）

我们的感悟

通过*读以上的科学问题，我们得到的启示是：**医生的**实践工作应遵循相关的指南，但不该盲目追随指南。麻醉医生在工作中可以发现和提出**问题、开展**实验并回答问题，**研究的结果可以为**指南的修善提供依据。

03

【病例讨论：听**瘤术中小脑膨出1例】

——复旦大学附属眼耳鼻喉科**麻醉科 萧红燕

薛张纲教授（复旦大学附属中山**）

*英伟教授（复旦大学附属华山****）

李静洁教授（交通大学附属第九人民**）

3月28日 病例讨论：听**瘤术中小脑膨出

【病例介绍】

女，44岁，在全身麻醉下行经左乙状窦后入路行听**瘤切*术。患者既往体健，无*血压和凝血功能异常。**丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，BIS 监测**深度。在手术历时近4小时，外科医生拟处理内听道内肿瘤组织时突然发现患者小脑膨出，术野较多渗血。排*麻醉相关因素后，外科医生考虑术中出血致脑膨出。探查发现：后颅窝骨窗外侧硬膜外血肿，出血点为硬膜表面桥静脉，予完善止血及硬膜外负压引流。手术期间患者生命体征平稳。术毕患者苏醒平稳，拔出气管导管后行CT 检查示：硬膜外血肿。患者入ICU继续接受监测和**。患者后续转归良好，无**系统相关并发症。

 【病例讨论】

李静洁教授：此例患者为术中硬脑膜桥静脉出血导致的小脑膨出，可能是Mayfield 头架导致的硬膜表面静脉损伤。经乙状窦后入路行听**瘤切*术对脑松弛的要求比较*，可采取的措施包括：适当抬*头位、术中按需再次使用甘露醇、麻醉维持**低浓度吸入麻醉（0.5 MAC）复合丙泊酚持续输注。为保障术中顺利进行后组颅**监测，术中应避免使用**肌肉阻滞剂。

*英伟教授：*般情况下，封闭的颅腔内脑实质、脑脊液（CSF）和脑血流量保持相对恒定，以维持颅内压保持在正常范围内。当***种内容物体积**时，其余的内容物体积会相应减少以缓冲颅内压的**。当代偿功能超过其能够补偿的限度时颅内压升*。为改善手术视野手术医生通常采取释放枕大池CSF的手段，但CSF释放速度过快可导致**改变相关的硬膜外出血。听**瘤手术部位狭小，外科操作易误伤岩静脉。岩静脉出血也是术中小脑膨出的常见原因。麻醉医生应该关注和熟悉外科医生的手术操作。

薛张纲教授：*旦**外科手术中发生颅内压升*和脑膨出，可按以下顺序处理：**确保无浅麻醉相关的患者术中知晓和呛咳；其次检查监测指标及麻醉机设置参数是否异常。在排*麻醉相关的因素后，需要怀疑外科因素导致的颅内出血可能。**外科手术需关注以下几点：①使用全凭静脉麻醉以保障术中颅脑**监测的顺利进行；②为保障无肌松下状态下的制动，需要保障静脉通路通畅和载药补液的持续滴注，以保持平稳的麻醉深度；③避免颈内静脉受压迫；④**外科手术中是否**PEEP有待商榷。术中**PEEP的弊端为胸内压**导致静脉回流受阻；优势是可以避免肺不张和低氧血症的发生。**PEEP 2-3cmH2O是**的；⑤不主张做肺保护通气策略，避免CO2 增*致颅内压升*。合适的P aCO2 水平为30-35mmHg。

我们的感悟 

桥小脑角占位手术的特点是：手术操作空间小、手术医生对手术视野的要求*，须避免各种原因导致的小脑张力升*和膨出。术中导致小脑膨出的原因包括患者因素、麻醉因素和外科因素。*旦出现术中脑膨出应遵循以下的检查清单和处理原则。

（摘自Miller麻醉学第八版第70章节:“**外科手术麻醉，P：2158-2199”）

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【结语】

在EENT麻醉论坛的交流平台上，我们将收获、学习更多。